进入21世纪后，我国把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，经过试点探索、全面推进、基本覆盖三个阶段六年时间的努力，在2008年基本建立起了新型农村合作医疗制度。

　　[关键词]农村合作医疗;体制改革;发展历程

　　新中国成立后，党和政府始终努力寻求解决我国农村缺医少药状况的方法，积累了许多经验和教训，探索出一条具有中国特色的农村医疗卫生事业发展道路，基本建立起了由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，受到广大农民群众的普遍欢迎。

　　一、建国初期对农民互助互济性质农村合作医疗的探索

　　新中国成立后，农村缺医少药的现象非常严重，农民看病难问题相当突出。党和政府十分重视农村医疗卫生事业的发展，提出医疗卫生要“面向工农兵”，将农村“有医有药”作为发展我国医疗事业的首要目标。[参见《当代中国》丛书编辑委员会：《当代中国的卫生事业》(上)，中国社会科学出版社1986年版，第3页。]

　　我国农村合作医疗制度，最初是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的。[《当代中国的卫生事业》(下)，第65页。]东北地区的农民率先采取合作制和群众集资的方式创办农村基层卫生机构，以解决农村缺医少药问题。1952年9月27日，《人民日报》发表了《三年来中国人民的卫生事业》一文，对农民互助性的合作医疗给予充分肯定。[参见李德全：《三年来中国人民的卫生事业》，《人民日报》1952年9月27日。]到1953年底，全国县医院和卫生院已经从解放前的1437所发展到2102所，并且开始发展县以下的区、乡基层卫生组织，为农村合作医疗制度的起步奠定了良好的基础。[《当代中国的卫生事业》(上)，第8页。 ]

　　农业合作化运动进入高潮后，农村合作医疗有了较大的发展。1955年，山西、贵州、上海、山东、河南、河北、湖南等地农村，相继建立了一批由农业合作社兴办的保健站和医疗站。如山西省高平县米山乡创办了“医社结合”的保健站，采取由社员群众出“保健费”、生产合作社出公益金补助相结合的办法，以解决农民的就医问题。这一做法得到山西省委、省政府和卫生部的肯定，认为初步实现了走上集体化的农民“无病早防，有病早治，省工省钱，方便可靠”的理想。[汪时东、叶宜德：《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》，《中国初级卫生保健》2004年第4期。 ]

　　随后，全国陆续出现了形式多样的互助性农村医疗室(站)。1956年，河南省正阳县王店乡团结农庄农民创造性地提出“社办合作医疗”一词，以后得到了广泛沿用。“大跃进”开始后，农村合作医疗一度出现了吃大锅饭的现象，有的地方农民看病不花钱，医药费从集体公积金中列支，但没坚持多久，许多卫生站就因经费困难而停办。

　　1959年11月，在山西省稷山县召开的全国农村卫生工作会议对农村合作医疗制度予以肯定。会后，卫生部党组向中共中央上报了《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》。该《意见》认为：人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱，一种是实行人民公社的社员集体保健制度。根据目前的生产发展水平和群众觉悟程度等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。同时，首次在中央部委文件中使用了“合作医疗”一词。1960年2月，中共中央转发了这个文件，要求各地参照执行。这是建国后中央下发的第一个有关农村合作医疗的文件，对农村合作医疗的发展起到了积极的指导作用。此后，全国各地农村相继建立起一批以集体经济为基础，集体与个人相结合、互助互济的集体保健医疗站、合作医疗站或统筹医疗站。此时的农村合作医疗还处于探索阶段，医疗条件简陋，医务人员业务水平偏低，管理制度也不健全。尽管如此，建国初期农村合作医疗的出现，一定程度上缓解了农村缺医少药的状况，为以后农村合作医疗的全面创建奠定了基础。

　　20世纪60年代，农村合作医疗在曲折中发展。农村看病难问题虽有一定改善，但农村医疗保障的供需矛盾仍然非常突出。

　　为了更好地解决农民看病难问题，卫生部根据中央指示，于1964年4月下发了《关于继续加强农村不脱离生产的卫生员、接生员训练工作的意见》，提出：“在3—5年内，争取做到每个生产大队都有接生员，每个生产队都有卫生员。”昆明医学院健康研究所编《从赤脚医生到乡村医生》，云南人民出版社2002年版，第5页。该《意见》对农村医疗队伍建设和医疗事业的发展，起到了积极的促进作用。1965年1月，毛泽东结合当时正在进行的农村社会主义教育运动，发出了“组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生”的号召。同年6月26日，毛泽东针对我国医疗资源布局不合理和农村缺医少药等问题，作出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示。9月，中共中央批转了卫生部党组《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。

　　此后，在各级党委、政府的重视下，农村合作医疗进入迅速发展阶段。一方面，一大批城市、部队“巡回医疗队”下到农村，为农民看病治病;另一方面，“巡回医疗队”又积极培训农村医生，扩大了农村医疗队伍，提高了农村医疗服务水平。至1965年，山西、湖北、江西、江苏、福建、广东、新疆等地的部分农村，实行了农村合作医疗。[参见《当代中国的卫生事业》(下)，第65页。]

　　二、“文化大革命”期间农村合作医疗的超常规发展

　　“文化大革命”期间，农村合作医疗出现了超常规的发展态势。1968年11月，毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”。12月5日，《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道，介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。报道认为，合作医疗制度解决了农民群众看不起病，吃不起药的困难，农民的身体健康有了基本保障，“农业合作化挖了穷根，合作医疗挖了病根”。参见《人民日报》1968年12月5日。

　　随后，《人民日报》用一年时间，连续组织了23期专稿，开展大讨论。其主题是赞扬合作医疗制度的优越性，交流巩固和发展合作医疗的经验，提出进一步搞好合作医疗的建议。在这次大讨论的推动下，从1969年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮。

　　1976年7月，卫生部向中共中央、国务院递交书面报告，总结全国农村合作医疗事业的发展情况，高度肯定了赤脚医生在农村卫生事业中的积极作用，并建议：“赤脚医生、合作医疗已经发展起来的地方，要抓紧充实提高;还没有办起来的地方，特别是国防边境、少数民族地区、高寒山区、老革命根据地、渔区、牧区，要积极地、有步骤地、因地制宜地尽快办起来。”据1977年底统计，全国有85%的生产大队实行了合作医疗，人口覆盖率达80%以上。全国赤脚医生达150多万人，生产队的卫生员、接生员共有390多万。最鼎盛时，农村从事医疗卫生工作的(不脱产)人员达500多万。[参见卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生改革与发展文件汇编(1951—2000)》，第419页。 ]

　　农村合作医疗不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上也得到了好评。1974年5月，在第27届世界卫生大会上，中国农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注，引起了许多国家的极大兴趣。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。”[李砚洪：《赤脚医生》，《北京日报》2008年1月22日。 ]

　　在此期间，由于受“文化大革命”极左思想的影响，农村合作医疗也存在着许多问题：一、各地以政治运动形式推进农村合作医疗，以迎合政治需要，客观上扭曲了农村合作医疗的性质;二、片面追求医疗费的减免率，甚至搞“一刀切”，形式主义较为严重;三、缺乏有效的管理机制，不管有病无病，大病小病都要开药、开好药，导致医疗资源的浪费;四、缺乏有效的监督机制，一些地方出现了挪用合作医疗资金、胡乱报销等问题，出现“群众交钱，干部吃药”、“干部吃好药，群众吃草药”等现象;五、通过行政手段配置农村医疗资源，违背了经济和社会发展规律。总之，这一时期的农村医疗保障体系框架脆弱，脱离农村生产力水平，在很大程度上处于畸形发展状态。

　　三、20世纪80年代农村合作医疗一度出现严重萎缩

　　中共十一届三中全会后，党中央、国务院首先对农村合作医疗进行制度化的改革尝试。1978年3月5日，全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》规定：“国家逐步发展社会保险、社会救济、公费医疗和合作医疗等事业，以保证劳动者享受这种权利。”《人民日报》1978年3月8日。从而把农村合作医疗事业纳入法律范畴。

　　1979年12月，卫生部等五部委联合发布了《农村合作医疗章程(试行草案)》，这是实行改革开放后国家颁布的第一个有关农村合作医疗的规范性文件，拉开了农村合作医疗制度改革的序幕。该文件对农村合作医疗的举办形式和管理机构、基金和管理制度、医务人员管理、药品管理等问题作了全面细致的政策性规定，试图摆脱长期以来的政治束缚，使农村合作医疗步入规范化的轨道。参见《人民日报》1979年12月24日。

　　但是，由于历史遗留问题太多，农村合作医疗制度改革举步维艰。1980年，卫生部进行了专题调研。据统计，全国约有90%的行政村(生产大队)实行合作医疗，覆盖了农村85%的人口。全国共有125万名赤脚医生，承担了农村医疗服务的主要任务。[《农村卫生改革与发展文件汇编(1951—2000)》，第419页。]但是，农村医务人员业务素质良莠不齐、待遇偏低等问题十分突出。1981年2月，国务院批转了卫生部《关于合理解决赤脚医生补助问题的报告》。《报告》认为：“赤脚医生是农村开展医疗卫生工作和计划生育工作的重要力量，其中约1/3左右的人已达到相当于中专水平。他们同民办教师一样，是农村的知识分子、技术人员。”《报告》提出：“凡经考核合格、相当于中专水平的赤脚医生，发给乡村医生证书，原则上给予相当于当地民办教师水平的待遇。”同时，为了改变长期以来由贫下中农管理农村卫生事业的做法，《报告》建议：“赤脚医生的调动、培训、考核、发证和政府补助费的管理均由县卫生局负责。”[参见《人民日报》1981年3月25日。应当说，这是一个巩固、完善合作医疗制度的重要文件。 ]

　　20世纪80年代，农民生活水平的提高、农村医疗卫生保障供需矛盾的日益尖锐，导致农村合作医疗因不适应经济和社会的发展而出现了严重萎缩。据1989年底统计，全国农村合作医疗的参与率仅剩4.8%，且大多数农村医疗卫生机构已经解体。

　　这主要有以下原因：一、80年代初，我国对125万名赤脚医生进行了统一考核，结果只有64万人通过并获得“乡村医生”证书，农村医务人员的锐减，必然影响合作医疗事业。1985年，卫生部决定停止使用赤脚医生名称。二、农村合作医疗实质上是一种集体福利事业，实行家庭联产承包责任制后，农村经济结构的转变使得用于集体福利的经费大幅度减少，造成合作医疗经费匮乏。另一方面，农村政策放宽后，增加了许多就业门路，一部分农村医务人员弃医改行，加速了农村合作医疗事业的萎缩。三、一些地方领导错误地将农村合作医疗作为“文化大革命”极左思想的产物加以否定。

　　农村合作医疗出现困境和萎缩之后，卫生部等相关部门先后进行了一系列的专题调研：如1985—1993年，卫生部与美国兰德公司合作在四川简阳、眉山两县进行了“中国农村健康保险制度系列研究”;1987年，卫生部与安徽医科大学联合进行了两省一市“农村合作医疗保健制度系列研究”;1988年，卫生部政策与管理研究专家委员会进行了“中国农村医疗保健制度研究”，从而为农村合作医疗制度改革奠定了基础。

　　四、20世纪90年代农村合作医疗逐步走出低谷

　　农村合作医疗的萎缩，引起党和政府的高度重视。1990年6月，卫生部等五部委向国务院递交了《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，分析了农村合作医疗出现严重萎缩的主要原因，建议“把加强农村医疗卫生工作作为重点，提高到各级政府的议事日程”，要求各级领导“从卫生事业发展长远战略着眼，从当前农村卫生事业严重不足，城乡之间医疗卫生资源分布极不合理情况出发，通过整顿和深化改革，将农村卫生事业振兴起来，并把‘2000年人人享有卫生保健’作为农村卫生工作的目标”。[中共中央文献研究室、国务院发展研究中心编《新时期农业和农村工作重要文献选编》，中央文献出版社1992年版，第320页。]1991年1月，国务院批转了该文件，要求各地参照执行。这是启动农村合作医疗新一轮改革的重要文件。但当时农村合作医疗基本解体，尚存的农村医疗室(站)也被个人承包经营，农村合作医疗改革依然困难重重。

　　20世纪90年代初，我国开始了一系列以社会主义市场经济为价值取向的农村合作医疗制度改革。1993年，卫生部等部委在全国进行了一次专题调查，提出了《加快农村合作医疗保健制度的改革与建设》的研究报告。与此同时，世界卫生组织也在关注中国农村合作医疗出现的暂时困难，1994年7月上旬，启动了“中国农村合作医疗保健制度改革研究”项目。随后，由世界银行贷款，卫生部等部委和世界卫生组织联合在全国7省(区)71个贫困县实施“加强中国农村贫困地区基本卫生服务项目”，其中一项重要内容就是“支持建立和完善农村合作医疗制度”。1996年，由联合国儿童基金会资助的“中国贫困地区卫生保健筹资与组织”课题研究，在我国中西部8省10县22个乡进行。

　　1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会。会议分析了农村合作医疗的产生、发展和作用，明确了发展和完善合作医疗的目标与原则，提出了发展和完善农村合作医疗的具体措施。[参见《人民日报》1996年7月16日。会后，在全国范围内的试点工作有序展开。]

　　1996年12月，全国卫生工作会议在北京召开。中共中央总书记江泽民在会上强调指出：“现在许多农村发展合作医疗，深得民心，人民群众把它称为‘民心工程’和‘德政’。看来，加强农村卫生工作，关键是发展和完善农村合作医疗制度。这是长期实践经验的总结，符合中国国情，符合农民愿望。要进一步统一认识，加强领导，积极、稳妥地把这件事情办好。”[《人民日报》1996年12月10日。]国务院总理李鹏在会上指出：“在农村卫生工作中，已明确把建立县乡村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村医生队伍作为三大支柱。这个方向是正确的，要认真坚持下去。”[《人民日报》1996年12月11日。 ]

　　随后，中央下发了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，提出农村合作医疗制度改革的具体要求：“要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。”“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度。”[转引自汪时东、叶宜德：《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》，《中国初级卫生保健》2004第4期。]应该说，这是中央对1991年制定的“2000年人人享有卫生保健”目标的修正，体现了党和国家领导人对农村合作医疗制度改革任务的艰巨性有了更为深刻的认识。

　　1997年5月，国务院批转了由卫生部等五部委提出的《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，对农村合作医疗的性质、组织机构、队伍建设、医疗资金使用和管理监督等有关事项作了政策性规定。11月，卫生部发出《关于进一步推动合作医疗工作的通知》，要求各地做好合作医疗的宣传动员、管理培训、引导等工作。

　　此后，各地都在积极探索农村合作医疗的新模式。如湖北省武穴市建立了“农民合作医疗代表大会制度”，由农民自己讨论合作医疗方案、审查合作医疗基金的使用情况、监督合作医疗中的不正之风和医德医风等。

　　这一阶段的合作医疗制度改革，虽然取得了一定的成效，但最终没有实现1997年提出的“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的计划。主要原因是：一、筹集医疗基金采取“以个人投入为主”的做法，覆盖面不容易扩大;二、当时，我国经济发展处于调整期，中央和地方财政都拿不出更多的资金用以支持农村合作医疗的发展。

　　尽管如此，中央和地方的一系列的改革尝试，使长期处于萎缩状态的农村医疗卫生事业出现了转机，呈现出恢复与发展态势，为以后新型农村合作医疗制度的建立奠定了基础，积累了经验。

　　五、新型农村合作医疗制度的探索与建立

　　进入21世纪后，我国农民的生活水平大大提高，但城乡居民收入、卫生资源配置及社会保障水平等方面的差距却在逐步拉大，农民看病难、看病贵，因病致贫、返贫的现象十分突出。这不仅严重威胁广大农民的身体健康，而且也制约了农村发展。显然，解决好农民医疗卫生保障问题，不仅已成为尊重农民生存权的问题，更是构建社会主义和谐社会的必然要求。因而，建立新型农村医疗保障制度，成为党和政府面临的一件大事、急事。

　　从2001年起，我国开始探索新型农村合作医疗制度。2001年5月24日，国务院办公厅转发国务院体改办等五部委联合提出的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》，该《意见》要求：“地方各级人民政府要加强对合作医疗的组织领导。按照自愿量力、因地制宜、民办公助的原则，继续完善与发展合作医疗制度。合作医疗筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持，坚持财务公开和民主管理。提倡以县(市)为单位实行大病统筹，帮助农民抵御个人和家庭难以承担的大病风险。”[《人民日报》2001年9月11日。 ]

　　2002年10月29日，国务院召开了全国农村卫生工作会议，副总理李岚清在会上强调指出：“要在政府引导和支持下，以大病统筹为主，发展多种形式的农民互助合作医疗，重点对大额医疗费用或住院费用给予适当补助。要多渠道筹集资金，对农村贫困家庭实行医疗救助。”[《人民日报》2002年10月31日。]同日，中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”和“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标，要求“各级政府要逐年增加卫生投入，增长幅度不低于同期财政经常性支出的增长幅度”。[参见《人民日报》2002年10月30日。]这个《决定》的下发，拉开了我国新型农村合作医疗制度探索的序幕。

　　随后，国务院办公厅转发了卫生部等部委制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。该《意见》重点围绕开展新型农村合作医疗试点工作的重要性和艰巨性、目标任务、原则、做好宣传和引导、加强组织管理、选择试点县(市)、开展基线调查、确定筹资标准、完善资金收缴方式、合理设置统筹基金与家庭账户、合理确定补助标准、探索手续简便的报账方式、加强基金监管、努力改善农村卫生服务条件、加强农村药品质量和购销的监管等方面提出了具体的指导意见。[参见《人民日报》2004年4月16日。 ]

　　新型农村合作医疗制度的试点工作就此在全国各地陆续展开。据统计，截至2004年10月，全国已有30个省、自治区、直辖市在310个县(市)开展了新型农村合作医疗试点，覆盖农业人口9504万人，实际参合农民6899万人，参合率为72.6%。全国共筹集资金30.21亿元，其中，各级财政补助15.01亿元，农民个人缴费10.88亿元，集体和社会赞助4.32亿元。截至2004年6月，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额13.94亿元，占筹资总额的46.14%，其中，住院医药费用平均有27.25%得到报销。[参见《人民日报》2004年11月6日。农民看病难、看病贵，因病致贫、返贫的情况得到初步缓解。 ]

　　2005年8月，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，专题研究农村合作医疗经费补助问题，提出要进一步加大中央和地方财政支持力度，2006年将试点的县(市、区)由占全国的21%扩大到40%左右，中央财政对参加合作医疗农民的补助标准在原有每人每年10元的基础上再增加10元，同时将中西部地区农业人口占多数的市辖区和东部地区部分参加试点的困难县(市)，纳入中央财政补助范围。地方财政要相应增加补助。不提高农民的缴费标准，不增加农民负担。[参见《人民日报》2005年8月11日。 ]

　　为加速新型农村合作医疗试点工作，2005年9月召开了全国新型农村合作医疗试点工作会议。国务院副总理吴仪在会上强调指出：各地要加大力度，加快进度，突破难点，积极推进新型农村合作医疗制度健康发展。[参见《人民日报》2005年9月15日。 ]

　　经过近四年的探索，新型农村合作医疗试点工作进展顺利，党中央、国务院决定提前在全国全面推进。2007年1月召开的全国新型农村合作医疗工作会议，是新型农村合作医疗从试点到全面推进的一次关键性会议。会议对新型农村合作医疗制度的定位、政策的稳定性和连续性、防止单纯追求覆盖面、建立稳定的筹资机制、探索建立多形式的筹资方式和规范财政补助资金的拨付机制，以及提高农村医疗保障水平、加强医疗服务和医药费用监管等问题作了具体要求。

　　2007年10月，党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，为我国农村医疗卫生事业的发展指明了方向。[参见《人民日报》2007年10月25日。 ]

　　在2008年2月的全国新型农村合作医疗工作会议上，国务院副总理吴仪强调指出：“新型农村合作医疗制度符合我国国情，符合农村经济发展水平，与农民经济承受能力和医疗服务需求基本适应，在减轻农民医疗负担、缓解因病致贫和返贫状况、保障农民健康方面发挥了重要作用，是我国农村卫生改革发展的重大制度创新和现阶段农民基本医疗保障的重要实现形式。”她还对五年来新型农村合作医疗制度建设积累的宝贵经验进行了总结：“一是认真落实以人为本的科学发展观，把解决民生问题作为政府的基本职责，放到突出位置。二是坚持试点先行、循序渐进的原则，充分尊重广大农民的意愿。三是始终坚持为民、利民、便民的宗旨，不断改进工作方法，完善政策措施。四是鼓励农民参与，实行民主监督。”[《人民日报》2008年2月16日。 ]

　　2009年1月8日召开的全国卫生工作会议指出：“经过几年努力，新型农村合作医疗制度已经实现全覆盖。目前我国新农合全面覆盖所有含农业人口的县市区，参加新农合人口超过8.1亿，参合率达到91.5%。今后的工作重点要转到巩固和完善新型农村合作医疗制度，加强基金管理，规范医疗行为，不断提高群众受益的保障水平。”[《人民日报》2009年1月9日。 ]

　　尽管目前我国新型农村合作医疗制度还有一些问题有待探索，如统筹层次较低的问题，大病与门诊之间的统筹、农村与城镇医保的衔接、新型农村合作医疗与医药体制的接轨问题等，但新型农村合作医疗在我国经济、社会发展中正在发挥着巨大作用：一、新型农村合作医疗与公费医疗、劳保医疗一道，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱，对人民身体健康起到了巨大的保障作用;二、新型农村合作医疗不断完善了农村三级医疗预防保健网的建设，使医疗预防保健工作在广大农村能够顺利开展起来，为农村经济、社会的协调发展提供了保障;三是新型农村合作医疗制度有利于农民的家庭稳定和睦、农业生产力的发展和农村社会的稳定。

　　经过半个多世纪的探索与改革，我国终于建立起了符合我国国情的新型农村医疗保障制度，这是党中央、国务院解决“三农问题”的一大重要举措，是我国医疗卫生事业发展史上的一个重要里程碑，也是中国社会主义建设和改革开放事业的一个重大成果。